Oorzaak nieuwjaarsbrand De Vloot is losse verbinder
- Maurice Verschuur
- 27-05-2015
- 112
De betreffende losse verbinder in vergelijking met een nieuwe meterkast
MAASSLUIS - Een losse verbinder in een meterkast heeft geleid tot de brand in woonzorgcentrum De Vloot op nieuwjaarsdag dit jaar. Dit concludeert het onafhankelijke bureau DNV-GL in het evaluatierapport van de gemeente Maassluis.
Het betrof uiteindelijk een beginnende brand in een kleine ruimte maar wel met een behoorlijke rook en koolmonoxideproductie en verspreiding in een complex met veel mensen die verminderd- tot niet-zelfredzaam zijn. Hierdoor werd door de brandweer uiteindelijk opgehaald naar GRIP 1 en moesten 26 aanwezige bewoners van Careyn worden ontruimd door de bedrijfshulpverlening (BHV), medewerkers van Careyn, hulpverleningsdiensten en derden. De bewoners van de derde en vierde verdieping, cliënten van Gemiva, werden op deze verdieping opgevangen in de gezamenlijke huiskamer.
Oorzaak in details
De brand is ontstaan in de meterkast die zorgt voor de voeding van het complex. Deze meterkast valt onder het beheer van Stedin. In het kader van het onderzoek naar de oorzaak van de brand is op 2 januari een specialist van Stedin ter plaatse geweest. Met Maasdelta zijn afspraken gemaakt om delen van de meterkast mee te nemen voor nader onderzoek bij DNV-GL (voorheen KEMA).
In de restanten van de aansluitkast een losse verbinding aangetroffen. Er is één smeltpatroonhouder (zekeringhouder) gebarsten. Drie smeltpatronen van de aansluiting zijn aangesproken. Alle waarnemingen zijn volgens het onderzoek te verklaren uit de losse verbinding. Dit is dan ook de meest waarschijnlijke oorzaak.
Zo'n losse verbinding wordt door stroomdoorgang warm. Doordat er sprake is van een sterk wisselende stroomsterkte (overdag versus nacht) warmt de patroonhouder sterk op en koelt in de nacht weer af. Hierdoor gaat de patroonhouder kapot en neemt de contactdruk tussen patroon en patroonhouder af. De overgangsweerstand neemt toe, meer warmteontwikkeling totdat dit zo ver escaleert dat er sprake is van brand door warmteontwikkeling.
Alle aansluitingen in De Vloot nagelopen
Stedin heeft na het incident de aansluiting vervangen. Ook zijn alle andere aansluitingen in De Vloot gecontroleerd. Hieruit bleek dat er meerdere verbindingen waren die niet helemaal vast zaten, maar dit heeft volgens het rapport van de gemeente Maassluis niet geleid tot schade, oververhitting of een beginnende brand. “Door de acties die door Stedin zijn uitgevoerd is de kans dat door deze oorzaak nogmaals brand zou kunnen uitbreken nagenoeg nihil”, aldus te lezen in het rapport.
BHV uitstekend werk verricht
"Door al het aanwezige personeel van Careyn en Gemiva is uitstekend werk verricht," staat in het rapport. Zij hebben direct na het bekend worden van de brand snel en kordaat opgetreden. Als belangrijkste handeling is als eerste een handbrandmelder ingedrukt om de brand te melden. Daarnaast is direct gestart met het in veiligheid brengen van de bewoners achter de brandwerende scheidingen.
Slechte communicatieverbinding door constructie De Vloot
Vooral binnen de verdiepingen van Careyn werd de onderlinge communicatie bemoeilijkt door slechte ontvangst van mobiel telefoonverkeer. Overigens hadden ook de hulpdiensten last van slechte interne verbindingen die veroorzaakt wordt door de constructie van het complex.
Aanbevelingen
De detectie en melding van de brand is goed verlopen. Het gebouw en de installaties voldoen aan de gestelde eisen en zijn zelfs op onderdelen hoger uitgevoerd (brandwerende scheidingen en volledige bewaking). Het rapport doet tot slot een aantal aanbevelingen, zoals het hebben van een actuele lijst van de aanwezige bewoners op een centrale plaats, een lijst met calamiteitennummers van de gebruikers van het complex, plattegronden van de verdiepingen en kamernummers en oegangs-'tags' voor de brandweer om op alle verdiepingen en ruimten te kunnen komen.
In het complex zijn meerdere instellingen ondergebracht die ieder voor zich een (deel) BHV-plan hebben. Er dient op dit terrein meer samengewerkt en geoefend te gaan worden omdat een calamiteit zich niet altijd zal beperken tot de eigen instelling. De rol van coördinator dient in gezamenlijk overleg te worden vastgesteld tussen de gebruikers. Dit is nadrukkelijk een verantwoordelijkheid van de gebruikers zelf.
